浅探髂内动脉结扎治疗重度骨盆骨折大出血
1 临床资料
1.1 一般资料
本组19例中男15例,女4例;年龄17~61岁,平均33.5岁。损伤原因:压砸伤9例、车祸伤7例、高空坠落伤3例。合并膀胱破裂、后尿道断裂、股骨干骨折各2例,股动脉断裂、髌骨骨折、肠系膜破裂、肋骨骨折合并血气胸各1例。按Tile分类法[1]分型:B型3例,其中B2 1例,B3型2例;C型16例,其中C1型5例、C2型8例、C3型3例。19例病人入院时均有严重的休克,收缩压0~75mmHg,脉搏>120次/min。
1.2 方法
入院后先行补液、输血抗休克治疗,对伴血气胸先行胸腔闭式引流,观察6~8h,输血>2500ml,血压仍不回升,或回升后又继续下降,血色素进行性下降者,则在全麻下行双侧髂内动脉结扎,或在剖腹探查处理腹腔脏器损伤的同时行双侧髂内动脉结扎,对于骨盆骨折根据术中情况可行简单内固定(包括钢丝、克氏针、螺钉等)或外固定架固定以及骨盆吊带结合骨牵引。
2 结果
术中见活动性出血11例,其中髂内动脉断裂2例,骶骨骨折活动性出血3例,广泛渗血6例,其余出血原因不明。术中血压回升且稳定者3例,其余病人分别于术后4~6h血压平稳,19例中抢救成功18例,死亡1例,死于术后多器官功能衰竭,截肢1例,系伴股骨干开放性骨折,股动脉断裂肌肉损伤较重,最终感染而于术后15d截肢。
3 讨论
3.1 骨盆骨折的出血来源
骨盆骨折引起严重的休克主要是创伤出血所致,其出血来源[2]:(1)骨折断端的松质骨渗血,特别是骶骨骨折渗血较多;(2)盆壁静脉丛(因无静脉瓣阻挡)破裂可引起广泛渗血;(3)中小动静脉损伤出血;(4)偶有大的动静脉损伤引起大出血,如髂内动静脉等。Huittinen[3]通过解剖学研究认为骨折断端和静脉出血[文章来源于 m.qwen.cn]是骨盆骨折出血的主要来源。Huittinen认为:凡是骨盆骨折出现下列情况均应注意有大量出血导致休克的可能:(1)骨盆环有>2处骨折;(2)体检时发现骨盆骨折属于不稳定性;(3)挤压损伤引起的骨盆骨折;(4)骨盆环后半部发生骨折脱位。
3.2 髂内动脉结扎的适应证
骨盆骨折引起休克的发生率虽然较高,但大部分可以通过输血补液,抗休克等治疗而得到缓解,只有在重度骨盆骨折时,经过6~8h的大量补液,输血>2500ml血压不升,或升高后再继续下降,血色素进行性下降,估计出血难以控制时,才进行髂内动脉结扎,以控制出血,挽救病人的生命。或因同时伴腹腔内出血及内脏损伤,行剖腹探查的同时进行髂内动脉结扎,本组有5例。
3.3 双侧髂内动脉结扎在骨盆骨折大出血中的作用
Garbuglia等[4]报道在骨盆骨折的出血性休克中的57%死于不可控制的出血,而在应用Hoffmann外固定架加动脉栓塞后无1例因出血而死亡。根据本组术中探查的情况,19例病人中,后腹膜血肿均较大,但触之柔软,无明显张力,因此依靠血肿的张力来控制出血的可能性较小。打开后腹膜均可见到鲜血渗出或较大的活动性出血,清除血肿后,一部分可以找到确切的出血部位,进行相应的处理,如骶骨骨折的出血和髂内动脉的断裂等。有3例病人行髂内动脉结扎后,术中血压迅速回升且稳定。其余病人均在术后4~6h,经继续补液输血,血压均回升且较稳定,这充分说明了行双侧髂内动脉结扎在控制骨盆骨折引起的大出血,效果是可靠的,虽然双侧髂内动脉结扎在骨盆骨折大出血的作用较为可靠,但手术无疑给病人带来了第2次创伤和增加了感染的机会,尤其是腹膜后感染,故应严格掌握其适应证。有报道双侧髂内动脉结扎后可引起性功能障碍,故对于青少年行双侧髂内动脉结扎要慎重。
3.4 对骨盆骨折的治疗
对于骨盆骨折应根据术中情况,若病人术中血压回升且稳定时,对于移位明显的骨折,可用钢丝、克氏针、螺钉等行简易固定,有利于稳定骨盆,减少出血。手术应简单,主要以增加稳定性、控制出血为目的。不可强求理想的复位和坚强的内固定,否则手术时间过长,病人身体条件难以承受。若术中血压不稳者,则用外固定架或骨盆布带固定,Kellam JF[4]主张对骨盆骨折内出血的病人应先行骨盆暂时性外固定,后做剖腹探查,可以控制出血,有利病人的搬动。
总之,在急救和复苏后,病人血压持续下降,病情危重时,应仔细分析病情,判定是否伴有腹腔脏器或大血管破裂可能性,及时进行双侧髂内动脉结扎,控制出血,成功复苏。
【参考文献】
1 Tile pelvic ring fracture: should they be fixed? J Bone Joint Surg(Br),1988,70:1~12.
2 胥少汀主编. 实用骨科学. 北京:人民军医出版社,1999.636.
3 Huittinene VM, Slatiis postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures surgery,1973,73:454.
4 Garbuglia A, Bossi E, Ronzani C,et al. Severe pelvic injuries:indications and techniques of skeletal fixation. Chir Ital,1998,50(5-6):61~71.
5 Kellam JF, Browner BD. Fractues of the Pelvic Ring Skelet Trauma. Browner B, Jupiter J, Lerine.A,Trafton P.(eds) PhiladelPnia, WBS aunders,1992.849~897.