吓出一身冷汗 原来买了保险并不保险！

吓出一身冷汗，原来买了保险并不保险！

@壹保典

4月重磅新文！

敲黑板：这篇文章非常重要！

敲黑板：这篇文章非常重要！

敲黑板：这篇文章非常重要！

尤其对于不了解保险的人，尤其对于幻想着保险什么都能保的人，尤其对于以为买了保险就万事大吉的人！

这篇文章能让你更加深入了解保险，了解保险仅仅只是一个工具，是用来弥补大额经济损失的金融工具。

不要把它神化，也不要把它妖魔化。

同时声明：本文是写给有保险意识，准备买保险或已经买了保险的人，而且是有一定保险基础的人，如果你还是纯小白，看本文会

把你吓着的！

是的，吓着！

建议你先了解了解基础，看看我之前的文章，比如：

●最常见最实用的保险种类有哪些？

●我这个年龄应该买什么保险？

●五大诀窍让你学会买保险

●都是治病的，干嘛还要分医疗险和重疾险？

不管你准备现在看本文还是以后再看，一定要收藏，一定要收藏，一定要收藏，总有一天当你不确定自己应不应该做某事，是否会影响保险理赔的时候，一定会需要这篇文章！

本文可能有点长，但请你千万耐心看完，我写了5个小时，你只需要15分钟就可以了。这是我综合多年投保、理赔经验，费尽心血撰写的科普文章，对你买保险、理赔，会有极大的帮助。

PS：像我这么有良心的保险人可不多了！

以下是正文：

我们买保险为的是保障，是万一发生风险时，能有一笔资金缓解家庭的压力，所以保险能不能理赔几乎是我们最最最关心的问题。

而保险能不能理赔又可以衍生更多问题，比如：

● 小公司会不会倒闭？

● 大公司是不是理赔更好？

● 保险公司倒闭我们的保单怎么办？

● 保险公司是不是惜赔？

但是，今天我们不讲以上问题，因为相比于这些在我们专业人看来并不是大问题的问题，你更应该关心以下几个问题，它们才是真正关系到你能否获得理赔的关键！

真正影响理赔的因素有哪些？

● 投保前的如实告知

● 医保卡的外借

● 是否符合保险责任

● 免责条款（后文重点讲解，重点重点重点）

● 其他可能不赔的情况

一、无瑕投保：做好如实告知

如实告知：就是买人身类保险前（重疾、医疗、寿险等），要如实向保险公司说明身体情况。如果不如实告知，发生风险后可能被拒赔！

为什么要如实告知？

因为保险只保障相对健康的人！

是不是感觉很矛盾？

明明需要保障的是那些身患大病、遭受意外、需要救助的人，明明保险口口声声说自己是保障大额经济损失的，可它偏偏只保障健康的人！为什么？

第一：保险保障的是风险带来的损失，风险是客观存在发生概率，但未发生的、不可预期的、非主观的因素。已经存在的因素，那不叫风险！

第二：请记住！保险，这里讲的是商业保险；商业，就要盈利；保险公司是需要盈利的公司，它不是公益组织！

那么，保险存在的道理在哪？说白了，保险就是赌博！对，你没看错，以我的专业知识告诉你，保险就是赌博！专业的词儿，叫射幸！

怎么赌的？因为风险不确定，其造成的损失不确定、来临时间不确定、落在谁身上也不确定，所以保险合同规定了能保障的范围，基于大数原则保障购买了这份保险合同的人。

通俗点讲，你交给保险公司一小笔钱，万一发生保险合同规定的风险，保险公司就给你一大笔钱，如果没发生合同规定的风险，保费的全部或一大部分就等于“白交了”。

250块的意外险可以保100万，300块的医疗险可以保300万，400块的重疾险可以保50万，600块的寿险可以保50万，除了医疗险不可能给你超过医疗费的钱，意外、重疾、寿险都是

直接给好几十万！

几百几千块VS几十上百万，是不是很刺激？咳咳，看到这些数字，别想歪了！这都是极端情况！以上费率也是举例！

接着讲，你给保险公司少则几百上千块，多则几千上万块，保险公司却随时可能给你几十万，那么保险公司怎么可能会让你轻易拿到这笔钱！多设置赔偿条件是肯定的！保障责任限制、免责条款限制、如实告知等条款就是这么来的！

通过投保前的如实告知，把已经有了身体异常的客户剔除出去，只保障那些身体相对健康的人，最大限度降低赔付的几率，这才是保险的商业本质！

是不是挺冰冷的？

是不是挺寒心的？

其实不是，保险只是一个工具，一个金融工具，供我们使用的；如果能用就用好了，不能用我们还可以选择其他的工具。

从另一方面来讲，我们处在商业社会当中，保险的商业规则越完善，其实对每个投保人更有利。

关于如实告知，还可以阅读保典君之前的文章：《你一定要知道，99%保险被拒赔的原因》。

二、医保卡千万别外借

医保卡外借：可以参考保典君之前的文章：《 快长点儿心吧，外借医保卡后果很严重！》。

每个人的医保卡与自己的就医记录息息相关，当别人使用你的医保卡看病买药，就相当于你自己在看病买药，直接的后果就是，你自己有了身体不健康的记录。

想想上文我说的如实告知吧，保险公司因医保卡记录而拒保、拒赔可有不少的！另外，建议不管买保险前还是买保险后，都不要外借医保卡，包括给直系亲属使用！

三、保障责任是理赔的关键

保障责任：这是保险合同的最核心的条款，也是很多人认为保险合同是天书的最主要原因，因为它

实在太TM难懂了！

即使是专业人士，自以为读懂了条款，可是遇到实际操作中的个例也会麻爪，有时一字之差简直带来天地之别！

在我的经纪公司有一个案例，一位客户在等待期内做了体检（本不应该如此做，别学他），等待期后拿到体检报告，卧槽，甲状腺癌！还好这个癌症是最容易治愈的种类，也是花费最小的。等到手术后去理赔，结果保险公司拒赔，理由是等待期内发生风险，不符合保障责任。

于是我的经纪公司代表客户去谈判，揪住了合同中几个字眼：“初次确诊”，不是后来常见的“初次发生”，可想而知，客户虽然是等待期内体检，但化验、拿报告是需要时间的，也就是在等待期后才确诊，于是最终顺利拿到理赔金。

你肯定要问：既然保险合同这么难懂，那是不是保险公司会找一切办法扣字眼来拒赔？甚至坊间盛传有的核赔员有指标，必须拒赔多少比例的案件，这是不是真的？就算符合保障责任，理赔是不是真的很难？

这种担心，我很理解，毕竟我们大多数人都是小老百姓，为了一笔救命钱去打官司，闹，既费时间费精力，还时时刻刻担心拿不到理赔金，真的很伤好不好！

但是，我可以很负责任的告诉大家，符合保障责任一定一定一定会赔（99.99%）！从大的层面来说，中国保险业是全世界监管最严的国家之一，这是没争议没水分值得点赞的事儿；从小的层面来说，很多保险理赔官司，只要不是无理取闹，一般都是保险公司输！

（小插曲：保险公司有时候明知道自己会输的官司，为什么不爽快地赔偿呢？因为要避免自身担责！首先核赔员不想担责任，比较模糊可赔可不赔的给赔了，公司要罚他！其次，保险公司不想担责任，把可赔可不赔的给赔了，怎么给股东交代？所以，保险公司遇到这类问题，巴不得客户去告呢，输了官司后愉快的支付赔偿金，皆大欢喜！）

所以，你可以把心放进肚里，保险公司不差那几十几百万，甚至很愿意赔偿之后作为广告来大力宣传，相反，一旦发生理赔纠纷保险公司也超级怕，顶头上司没事就警告、处罚，而且某博、某乎、某条之类的最喜欢这种喜闻乐见煽风点火痛打落水狗的事儿，公司臭了，还经营个屁啊！

那么保险公司拒赔到底是因为什么？因为不符合保障责任啊亲！

● 比如打架斗殴自杀抗法挂了，意外险不赔！

● 比如门诊花销，住院医疗险不赔！

● 比如残疾不到全残、身故程度，寿险不赔！

● 比如疾病不符合大病要求，重疾险不赔！

这些内容，如果展开来就需要太多篇幅了，以后有机会再细讲吧。建议大家买保险一定要读懂合同，尽量找专业的人帮忙解读！

四、坑坑坑爹的免责条款

免责条款：保险公司为了进一步规避不合理风险的理赔几率，会把一些特殊情况列入免责条款，即使风险看起来属于保障范围，那也不赔！

免责条款多种多样，少则三五条，多则二三十条，毫不夸张的说，有的条款看下来真的让人头皮发麻！

看完免责条款，你会有一种错觉，买了保险一定要做一个善良守法的良民（当然我们本来就是），遇到事情千万千万千万不要冲动，冲动是魔鬼呀。

一个字，怂！

下面给大家列举最常见的、极其需要注意的免责条款。好好学习啊亲，别以后一脸懵逼的问，这个为什么不赔啊！

1、寿险的免责条款

寿险的免责条款一般是比较少的，最常见的是以下7条（以弘康大白为例）：

(一) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；(二) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；(三) 被保险人自本合同成立（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；(四) 被保险人主动吸食或注射毒品（见9.8）；(五) 被保险人酒后驾驶（见9.9）、无有效驾驶证驾驶（见9.10）或驾驶无有效行驶证（见9.11）的机动车（见9.12）；(六) 战争、军事冲突、暴乱、恐怖活动或武装叛乱（以上行为以政府宣告或认定为准）；(七) 核爆炸、核辐射或核污染。

重点讲解：

以上条款字面意思都比较好懂，难懂的是细究条款隐含的意思。

第一条：投保人对被保险人的故意杀害，故意伤害，这是为了防范道德风险，比如给自保能力弱的小孩、老人投保，然后，你懂的，这种情况是绝对不赔的。

第二条：故意犯罪，抗拒执法。没什么说的，我们是守法好公民，犯罪啊，抗拒执法啊之类的不能做，如果做了，连保险都不保。

第三条：2年内自杀不赔。2年后自杀就赔吗？嗯，寿险是赔的！一般情况下，自杀都是冲动性的，过后也就不会想自杀了，所以有些销售员会把这当作寿险的一个卖点（手动滑稽）。

第四条：主动吸食或注射毒品，同第二条，我们是好公民，不要去碰毒品，否则导致出事，保险也不赔了。同时不必担心医疗使用，正规医生开具的用于治疗疾病的含有有毒品成分的处方药品不在免责范围。

第五条：关于驾驶免责，这个就比较复杂了，而且是容易被忽略的。

敲黑板，重点中的重点！

酒后驾驶：就是交警认定是酒后驾驶的，出了事，保险公司不赔。

无有效驾驶证驾驶：包含几种情况，注意啦，都是不保的！

● 没有驾驶证；

● 驾驶证和车辆不符（比如C照开大卡）；

● 驾驶证未审验或不合格；

● 拿着学习驾驶证，没教练员随车，不按指定时间、路线学习（额滴神啊）；

● 公安交管部门不允许的其他情况（什么叫其他情况？算了，尽量怂就是了）；

● 两轮、三轮、四轮等电动车的判定，以当地交警认定为准；

所以一定注意了，没有相应驾驶证，即使你会开，也不要逞能！

驾驶无有效行驶证：指的是机动车没有合法有效的行驶证的。保典君特意咨询了老爹，连农村的农用拖拉机、播种机、插秧机等等都是有证的！

第六条、第七条：这种大事，就是政府出面了。

2、重疾险的免责条款

重疾险的免责条款与寿险类似，有的条款都是差不多的，细微差别需要具体产品来对比。以下例举的是百年康惠保的条款：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）因被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人在本合同成立或合同效力最后恢复之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人服用、吸食或注射毒品[1]或未遵医嘱使用管制药品[2]；（5）被保险人酒后驾驶[3]、无合法有效驾驶证驾驶[4]或驾驶无有效行驶证[5]的机动车[6]；（6）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病[7]期间（本合同中约定的疾病除外）；（7）战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染；（8）遗传性疾病[8]，先天性畸形、变形或染色体异常[9]（本合同中约定的疾病除外）。

重点讲讲第8条，这类先天带来的疾病，保险公司是不保的（孕产险有小保额保障刚出生的婴幼儿重症，高端医疗险有小保额保障先天疾病）。

我们普通人没有医学知识的话，很难弄清楚这几种疾病，但是我们只需要知道，这些疾病的定性不是由保险公司来定的，而是由医院来定，由标准的行业规范来定。比如先天性畸形、变形或染色体异常是依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来确定。所以，不必过分担心。

为什么保险公司一般不保遗传性、先天类疾病，因为此类疾病从出生就带上了，是既往症中的既往症，保险在原则上是不保既往症的。上面我也已经讲过了，保险保障的是相对健康的人群！

曾经在一个非常出名的保险类社区看到一个讨论，购买保险后确诊先天性心脏病，到底应不应该赔？保典君很遗憾的看到，67%的人支持赔！唉，保险的普及任重而道远呀！虽然情感上我也支持赔，但理论上是不应该赔的！

3、意外险的免责条款

意外险的免责就有点恐怖了，十几二十条那是轻轻松松，如果不了解清楚，那分分钟就会陷入为什么这个不能赔，为什么那个不能赔的圈子。

以下例举的是史带个人意外伤害保险的条款：

(一) 投保人的故意行为；(二) 被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；(三) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；(四) 被保险人妊娠、流产、分娩；(五) 疾病、食物中毒、药物过敏、中暑、猝死；(六) 被保险人因医疗事故导致的伤害；(七) 被保险人感染艾滋病毒或者患艾滋病期间；(八) 被保险人接受整容、整形手术及其他内、外科手术；(九) 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；(十) 投保前已存在的受伤及其并发症；(十一) 任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤辐射或污染；(十二) 恐怖主义行为；(十三) 被保险人置身于任何飞机或空中运输工具（以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外）期间；(十四) 细菌或病毒感染（但因意外伤害致有伤口而发生感染者除外）；(十五) 战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；(十六) 被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；(十七) 被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；(十八) 被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；(十九) 发生被保险人作为军人(含特种兵)、警务人员(含防暴警察)在训练或执行公务期间；(二十) 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间；(二十一) 被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间。

重点讲解：

前三条：遇到事情，不要冲动，还是一个字，怂！

第四条：妊娠、流产、分娩不保，好像很歧视女性，其实不是。女性从怀孕到生产，风险是高于平时N倍的，大部分保险在女性生产期间都不能买，能保障女性生育的除了社保，就只有专门的孕产险、备孕险等。

第五条、第六条、第二十条：一定注意啦，很多情况下我们认为的意外，保险公司是不保的！比如猝死、中暑、个体中毒、高原反应等，可以参考保典君之前的文章《颠覆你的三观，这些意外情况保险公司拒赔》。

关于第二十条，高风险运动一般意外险是不保的，只有部分旅游险、专门的运动险才保，而且是只保障风险没那么高的运动，并且有一定的限制（比如登山必须是海拔4000米以下，潜水必须是深度小于18米）！

第十九条：有些高风险职业，需要额外注意，很多保险都是有职业限制的，尤其意外险！

记得有一次给一位室内焊工客户投保，属于5类职业，按理说直接按5类职业投保就行，可是保典君研究免责条款时发现，除外职业中有一个叫短工，一头雾水，这叫什么职业啊？因为客户不是和建筑工地签订的长期劳动合同，经常干两三个月就会换工地，难道这就是短工？如果是的话，那就绝对不能投了啊！又经过了多方咨询，从保险公司核赔人员那里得到准确答复，有相关上岗证、操作证就不算短工！（我勒个去！这是哪跟哪啊？）

除了免责条款，意外险还有其他额外限制：

别的就不多讲了，只讲一条，需要格外注意的，很多意外险会额外规定某某地方的医院就医不予理赔！比如：“本计划不承保在北京市平谷区任一医院发生的治疗”，“除外医院：被保险人因在北京平谷、密云、怀柔、河北三河、天津滨海、静海地区的所有医院就医所产生的任何费用保险公司不负责赔偿”等等。

为什么有这个规定，大家自行问问度娘，本文就不讨论了。

4、医疗险的免责条款

医疗险由于理赔频率高，地域及医院差别大，就医费用变动快，所以免责条款也是相当恐怖的，以下列举平安e生保2017的条款：

（1）被保险人所患既往症（见7.19）及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；（2）遗传性疾病（见7.20），先天性畸形、变形或染色体异常（见7.21）引起的医疗费用；（3）疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；（4）如下项目的治疗：皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸；（5）各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目，包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用；（6）各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用；（7）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；（8）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；（9）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；（10）耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；（11）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见7.22）期间因疾病导致的；（12）被保险人患性病引起的医疗费用；（13）未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费用；（14）各种医疗咨询和健康预测：如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等费用；（15）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（16）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（17）被保险人殴斗、醉酒（见7.23），主动吸食或注射毒品（见7.24）；（18）从事潜水（见7.25）、跳伞、攀岩（见7.26）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见7.27）、武术比赛（见7.28）、摔跤比赛、特技表演（见7.29）、赛马、赛车等高风险运动导致的伤害引起的治疗；

重点讲解：

医疗险的除外责任看起来很多，密集恐惧症看了真心怕，不过保典君贴心的进行了分类，这就好理解多了。

大致分为四类：既往症不保、非医疗必需的不保、违法不保、高风险不保。

● 既往症：如投保前已有的病症，先天性疾病；

● 非医疗必须：如整容、矫形、不孕不育治疗、性功能障碍治疗、心理咨询等；

● 违法：没说的，自伤、自杀、投保人伤害、犯罪、斗殴、吸毒等；

● 高风险：如生育、高风险运动等；

医疗险还分为高中低档，不同档次的医疗险免责情况也有不同，不同公司的医疗险免责条款也会有不同，需要解读合同时重点关注。比如高端医疗险就有可以保障先天性疾病的，专门的孕产类保险是保障生育的，中高端医疗险可以附加牙科、体检等责任。

五、其他可能不赔的情况

除了以上4种主要不赔的关键因素，还有哪些情况会导致不赔呢？

等待期内

等待期内发生风险不赔，这其实也是一个关键因素，之所以没有作为重点来写，是因为反反复复强调太多次了。所以，不要因为我没有重点写，你就不重视哦！

职业类别

大部分人身险都有职业类别限制，尤其是意外险！高风险职业是受到限制的，比如焊工、蜘蛛人、武警、脚手架工人、危险动物饲养员等。高风险职业需要投保承保高风险的保险，如果实在没有符合的保险，就别勉强了。当然，重疾、寿险对于职业的要求是要小的多的，甚至不限制。

断保

保险续交保费有宽限期，一般短期险6-30天（也有的没有，需注意），长期险60天，这期间发生风险是可保的，如果这之后发生风险，那就不保了。

报案时间

发生风险后，向保险公司报案是有时间限制的，超过时间后，保险公司对于无法确定责任的，可能拒绝赔偿或只赔偿一部分。

最后：

看到这里你是不是心都凉了，当初销售员讲的天花乱坠的，这也能保，那也能保，好像真的除了头发和指甲，全身都能保。

可是，搞了半天，保险可能不会理赔的因素这么多！

心里是不是又不信任保险了？

是不是又觉得保险是骗人的了？

是不是觉得不该买保险了？

如果你真的是这样想的，我情愿你没看过这篇文章！本文最开始就说了，没有保险基础不要看本文，否则会被吓着的！

但是，如果你懂得保险基础，懂得每个险种的定义及核心意义所在，用看一般商品的眼光来平和的看待它，只是把它当成一般工具，那就可以了，用与不用，如何去用，自由选择！

而且必须说明的是，我写的所有关于保险的文章，都是秉持客观、中立的态度，秉持普及保险基础知识的原则，目的是让所有看到的人能认识保险的本来面目，了解保险，用保险保障我们和家人的一生！

话尽于此，愿安！

END.

如果本文对你有用，保典君（V壹保典）求关注、点赞和转发，写了5个小时，真的很累的！而且我觉得本文对大多数人都很有用，你的朋友也许就缺这一篇保险科普文章呢！

赠人玫瑰，手留余香！