叙事医学：当医学遇见人文

2005年1月15日，在印度尼西亚班达亚齐总医院，一位西班牙医生（左） 和一位美国医生（右）一起讨论一名灾民（中）的病情叙事医学充分挖掘了个体的叙事能力，由此在很大程度上整合了医学的专业性与普世性，为科学与人文之间的交流开辟了通道。

黄蓉

请设想一次普通的就医体验：你通过各种渠道挂号，来到了人山人海的医院，取号，登记，等待叫号。轮到你了，你走向诊室，脑中重复着要向医生咨询的问题，心中可能还有几分忐忑。进门、坐下，医生问：“怎么不好了？”你回答：“好像有点感冒……”

你努力地回忆、思考，琢磨着措辞，脑和心似乎还落在门外。而医生已经开好化验单，一手递给你，另一只手伸向鼠标，点击了下一名患者。你下意识地接过单子，正准备说点什么，背后的门已经打开。于是，到了嘴边的话变成了一句机械的“谢谢”。

如果以上情景让你有些许同感，同时期待类似状况的改变，那么叙事医学将给你带来安慰。

诞生契机

在很大程度上，当前的就医流程实际是现代医学发展的成果之一。

纵观历史，医学首先经历了巫医盛行的神灵主义时代，彼时求神占卜、祭祀祈祷几乎等同于求医问药。此后，朴素的经验主义盛行，古希腊医生的“体液说”、中国古代的“五行论”等，都崇尚将身体体征与自然现象进行联系。

随着牛顿力学体系的建立、工业革命的兴起，在机械主义观念的影响下，人体被视为机器，治疗疾病和修理机械异曲同工。前现代的医学观念为现代医学铺路，随着进化论的提出、细胞学说的发展和病毒等微生物的发现，医学进入了现代的生物医学模式，也就是当前广泛使用的医学模式。这一模式以生命的生理特性为基础，利用物理、化学、生物学的知识，探寻致病因子，从而清除病灶，修复躯体。

生物医学模式的建立使得医学进入了现代科学的范畴，离“治病”更近，但也离“救人”更远。20世纪以降，医学知识迅速积累，医学技术不断革新，医学成为了一门专业化极强的学科，诊疗治病的成功率逐渐提升，人类的预期寿命稳步增长。然而，生物医学模式将“病”与“人”分离，把重心放在了对抗疾病，忽略了人的因素，不时陷入“技术至上”的误区。

中国妇产科学的开拓者林巧稚在20世纪70年代考察美国后曾预言：“那里的医疗技术很发达，但我担心这些仪器设备可能成为医生和病人的屏障。”如林大夫所言，生物医学模式在为治病疗伤带来便利的同时，也出现了还原论、机械论、医学官僚主义等简化倾向，忽视了人本身的复杂心理、社会动态因素。

从患者角度来看，医学充斥着各类专门术语，技术性极强，即便是受过良好教育的人也难以迅速理解。于是，医生和患者之间出现了专业壁垒，交流成本日益扩大，医患矛盾也随之激化。

医学界内部对此早有反思。1977年，美国罗切斯特大学医学院教授恩格尔在美国《科学》杂志上发表文章，提倡以生物心理社会医学模式来取代既有的生物医学模式。该模式将生理特征与心理能力、社会作用并置，认为人是一个有机的动态整体，并在此基础上重塑健康、疾病、医疗、生命、死亡等医学观念。

生物心理社会医学模式是医学模式发展道路上的又一次飞跃，它在理念上回归了人体生理现象的复杂性，并由此改变了临床诊疗、卫生服务、社会功能乃至医疗教育等实践的思路。

可惜的是，尽管生物心理社会医学模式的提出已经有将近半个世纪的时间，但整体来看，占据目前医学理论和实践主流的依旧是生物医学模式。同既有的医学人文倡导类似，生物心理社会医学模式虽然在理念上令人信服，但却难以从行动上落实，偏重于理论化、框架化、道德化，最后不免陷入理想化、空泛化乃至说教化的倾向。

医学界急需一种行之有效的医学转化实践方式，这便是叙事医学诞生的契机。

何谓叙事医学

20世纪80年代左右，西方学界开始关注叙事与医学的互动。

2000年，美国哥伦比亚大学内科学教授丽塔·卡伦正式提出“叙事医学”的概念。2006年，卡伦出版主标题为“叙事医学”的专著，标志着“叙事医学”概念的成熟，成为一个具有充分学理性和操作性的体系。她指出，叙事医学是“由叙事能力所实践的医学”，而叙事能力指的是“认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力”。

叙事医学结合了疾病叙事、文学理论、以病人为中心的医疗、医患共同决策等领域的研究成果，探索出了一种操作性极强的实践方式，提供了丰富的医疗照护价值、医学反思价值和医学教育价值。

叙事医学的主要内容，可以概括为“三焦点、三要素、两工具”。

“三焦点”指的是：人与人之间的关联性；人与人之间的共情；人类的情感，特别是负面情感。

“三要素”指的是关注、再现和归属，具体而言即关注人，倾听患者的故事；再现第一步中所接收到的信息，为之赋予合适的意义；通过前两个步骤，形成归属感，建立积极的关系。

再回到开篇的例子。如果把叙事医学的“三焦点”和“三要素”融入其中，那这一次就医体验可能会大有改善。以下按照叙事医学的思路，给出另一种问诊情况。

医生：怎么不好了？

患者：好像有点感冒……

医生：多长时间了啊？（一边问一边将目光移向患者，观察患者面部）

患者：我也说不清楚，反正每年一到开学季就总不舒服……

医生：你觉得是什么原因呢？（直视患者，耐心等待回答）

患者：这……这……我也不知道，大概是快毕业了，工作也没着落，一堆事情……（叹气）这还遇上个感冒……

医生：先放宽心。换季感冒多发，注意休息，劳逸结合，不会太影响正常工作生活。这样，你先去做个检查，等结果出来了，我们再商量下一步的处置方案。身体养好了，至于工作，总会有心仪的，你说对吗？

患者：谢谢医生！

将改写后的情景和开篇的情景对比，医生同样对患者进行了问诊，也开具了检查单，但患者的感受可能大不相同，原因便是改写后的情景中融入了叙事医学的精神。医生通过言语和行动（如注视）关注了患者，倾听了患者的故事，还特别注意到了患者的情绪，尤其是看似与症状毫不相关的“抱怨”，并经过共情，再现了患者可能存在的社会心理压力，建立了与患者的关系，让患者有了真诚的谢意，达成了归属。

从这个例子可以看出，叙事医学充分挖掘了个体的叙事能力，由此在很大程度上整合了医学的专业性与普世性，为科学与人文之间的交流开辟了通道。那么，如何培养叙事能力？

叙事医学提供了两个工具——细读和反思性写作。细读来源于文学研究，指关注文本，重视语境，把握文本的形式特征，从而得出文本的意义。此处的“文本”在广义上来看，也可以包括人在内的认知对象。

已经有研究发现，细读训练能够提升医务人员的共情力。如果说细读重视“输入”，那么反思性写作则着重“输出”，希望医务人员通过创意性的书写和交流，完成情景再现和意义建构。

叙事医学的“三焦点”“三要素”“两工具”相互交织，各有侧重，构建了一个具实操性的体系。

叙事医学的中国路

在中国，医学人文教育已经进行了超过三十年。

对于医学人文的重视助力医学脱离纯粹技术化的倾向。医学即人学，医学的对象应该是整体的全人，人文精神、人文素质和人文关怀理应成为医学的有机部分。这一认知为叙事医学进入中国奠定了基础。

2006年，中国国内期刊第一次出现了“叙事医学”一词。

2011年，北大医学人文研究院召开“叙事医学座谈会”；南方医科大学开设“叙事医学”课程；中国学者发表三篇叙事医学文章，这一年也成为中国“叙事医学元年”。

2012年，北京宣武医院神经外科全员书写平行病历，即叙事医学病历，医护人员在书写临床标准病历之外，还要用非技术性语言书写病人的疾苦和体验。

2015年，卡伦专著《叙事医学：尊重疾病的故事》中文版出版。

2018年，北京市医管局将平行病历纳入“人文科室”验收细则；卡伦出席北大医学人文国际会议并作主旨报告；《叙事医学》杂志创刊。

学界普遍认为，一个学科的建立有三大标志，即大学教席、学术团体和专业期刊。按照这一标准，叙事医学在西方用了大约30年完成学科建构；在中国，可以预见到的是，这一过程会更加迅速。

目前，叙事医学在国内医疗界的接受程度稳步提升。然而，叙事医学作为舶来品，需要适应中国独特的医疗环境，这是叙事医学在地化所面对的挑战。

中国总体医疗基数极大，但人均医疗资源不高。这一结构性原因也在客观上造成了医师工作负荷较大、医院接待能力不均、医患关系紧张、医疗服务人性化程度不高等问题。叙事医学定位于人，因此可以从底部开始，从每一名具体的患者入手，改善整体医疗环境。

叙事医学在中国还处于新生期，之后的成长、成熟需要上下联动、内外结合，也需要整体与局部的合力助推。

首先，勿以“事小”而不为。中国科学院院士韩启德在2019年7月北大医学叙事医学高峰论坛上倡导，门诊时首先让病人至少有1分钟的时间叙述病情，让各层级的医护人员都开展平行病历的书写。叙事医学立足于实践，点滴的行动可以累积成质量的改观。

其次，发展理论，指导实践。叙事医学的许多理论源泉都在医学之外。因此，有必要进行多学科、跨学科研究，加强实证研究，尤其是注重研究成果在医学领域的落地，并考虑到本土需求。

第三，加强政策的制定与落实。以宣武医院为代表的例子表明，叙事医学的开展离不开管理层面的推动。顶层的设计在经过一段时间的执行之后可以转化为底层的力量。在条件适合的情况下，可以考虑将叙事医学的精神作为实操性原则落地。

（作者系北京大学医学人文学院博士后）

来源：2019年9月18日出版的《环球》杂志 第19期

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