谈规范口服利伐沙班和功能锻炼对脊柱术后下肢深静脉血栓预防的影
谈规范口服利伐沙班和功能锻炼对脊柱术后下肢深静脉血栓预防的影
下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)是所有血栓性疾病中发病率较高且危害较大的一种。下肢深静脉血栓是静脉管腔内由于各种原因而形成血凝块，是一种常见的周围血管疾病，也是骨科大手术后常见的并发症之一。形成下肢深静脉血栓的三大因素是静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。不同脊柱术后DVT 发生率为0.9%～15.5%不等，DVT 一旦形成，不仅增加了患者的痛苦，而且增加了治疗的难度和风险[1]。有文献报道，物理血栓预防措施可以有效预防常规脊柱手术患者的DVT，但是对脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI) 患者在不实施抗凝治疗情况下采取物理预防措施有较高的DVT 发生率。本研究对在本科室行脊柱手术的患者采用规范的方法口服利伐沙班和功能锻炼预防下肢深静脉血栓，取得良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012 年1 月至2013 年12 月在本科室行脊柱手术治疗的患者300 例作为对照组，选择2014 年1 月至2015 年12 月同样在本科室行脊柱手术治疗的患者300 例作为试验组。对照组患者年龄45～70 岁，平均年龄(64.26±4.56)岁;文化程度：高中以下153 例，高中(含中专)110 例，大专及以上37 例;下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)高危因素评估表DVT 危险分度：低度危险0 例，中度危险0 例，高度危险136 例，极高危164 例。试验组患者年龄45～70 岁，平均年龄(61.71±3.33)岁;文化程度：高中以下118 例，高中(含中专)124 例，大专及以上58 例;下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE) 高危因素评估表DVT 危险分度：低度危险0例，中度危险0 例，高度危险143 例，极高危157 例。两组患者的年龄、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：
①年龄≥45 岁;
②诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、胸腰椎骨折伴有或不伴有脊髓损伤、脊柱肿瘤、脊柱结核、脊柱畸形;
③以上诊断达到开放手术指征并实施开放手术;
④每例都伴有1 项或以上DVT 危险因子：全麻、肥胖、恶性肿瘤、糖尿病、高血压、吸烟史、冠心病、下肢静脉系统疾病、长期卧床(瘫痪)、手术时间>45 分钟。
排除标准：
①孕妇及哺乳期妇女;
②术前已诊断为DVT、复合伤、血液系统疾病患者。
1.3 护理方法
两组患者均采用全身麻醉，执行全麻术后常规护理、脊柱术后常规护理及Ⅰ级护理。对照组患者在此基础上采用传统护理方法实施术后功能锻炼指导，主要包括发放抗凝药物利伐沙班，告诉患者及家属服药的方法，自行服药。试验组患者在传统护理方法的基础上，实行规范的方法口服利伐沙班和功能锻炼，具体如下。
(1)制定规范口服利伐沙班的方法。将利伐沙班纳入口服高危药品，建立高危口服药品发放登记本和药品盒，并做到定点放置，班班交接。责任护士须遵医嘱将药品每天定时发放给患者，并严格做到“发放到手、看服到口”，并且责任护士和患者家属均须在口服高危药品发放登记本上签字。
(2)制定规范的脊柱术后主动或被动功能锻炼计划。主动功能训练方法：术后1～2 h，双下肢被动屈伸/踝关节屈伸运动，每次30～50 组，1 次/h;术后2～6 h，踝关节和双下肢主动屈伸运动，每次30～50 组，1 次/h;术后6～12 h，双下肢屈伸运动，每次30～50 组，1 次/2 h，协助患者轴线翻身，1 次/2 h;术后1～2 天，双下肢屈伸运动，每次50～100 组，1次/2 h，协助轴线翻身1 次/2 h;术后3～6 d，自主轴线翻身，增加双下肢直腿抬高运动，每次50～100 组，3～5 次/d;术后6～14 d，在以上功能锻炼循序渐进的基础上，增加仰卧蹬车：3 次/d，每次50～100 组，指导患者进行五点式腰背肌功能锻炼或遵医嘱下床活动。被动功能训练方法：以上主动功能锻炼方法由护士按照计划帮助患者完成，增加人力挤压法、遵医嘱行CPM 功能训练、间歇充气加压治疗和微波治疗等。护理人员要对患者进行详细的功能锻炼评估，并进行针对性的护理及指导。
1.4 观察指标
(1)观察比较两组患者的预防效果满意率，分为满意与不满意。满意：护理人员每天能做到将药物定时发放到手、看服到口，并为患者制定了《预防下肢深静脉血栓护理计划单》，包括护理评估、基础预防、主动功能训练、被动功能训练、药物预防、特殊检查、血栓发生后护理等内容，同时按照住院时间依次采取不同的护理预防措施，执行者签名;不满意：药物无法按时按量发放，未制定护理计划表等。
(2)观察两组患者下肢深静脉血栓发生率。下肢深静脉血栓出现的判定标准为Homan 试验阳性，表现为突发下肢肿胀、疼痛、大腿内侧及腹股沟等处压痛，浅静脉明显充盈，深静脉行径压痛;彩色多普勒超声检查显示：静脉管壁增厚、毛糙、血流减慢，管腔内可见实性中等回声，彩色血流局部充盈缺损。
1.5 统计学方法
采用SPSS21.0 软件进行统计学分析，计数资料用n/%表示，用χ2 检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者DVT 规范预防效果满意率比较试验组患者DVT 规范预防效果满意率为96.33%，明显高于对照组患者的68.00%，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
下肢深静脉血栓是静脉管腔内由于各种原因形成血凝块，是一种常见的周围血管疾病。深静脉承担了90%以上的"静脉血液回流，一旦形成深静脉血栓，最直接的后果就是血液回流发生严重障碍，引发肢体肿胀疼痛，严重者导致肢体坏死而被迫截肢。血栓在形成早期，相对容易松动脱落，而脱落的血块随着血液循环流至肺动脉中，形成肺动脉栓塞，可能导致人体呼吸循环衰竭，甚至猝死。下肢深静脉血栓的另一个严重危害是血栓后遗症。下肢深静脉血栓如果不进行规范治疗，很难被有效清除，不仅会阻碍血液回流，还会破坏血管，导致下肢静脉曲张，皮肤发黑溃烂，甚至出现老烂腿。
3.1 规范口服利伐沙班和功能锻炼可显著提高预防的满意度
传统护理方法很难让患者认知到DVT 预防的重要性，在口服药品时常常会出现漏服情况，而且护患双方对功能锻炼的有效性存在认知差别，护士督导与患者执行效果缺乏评价标准。采用规范口服利伐沙班和功能锻炼后，责任护士监督患者按时按量服药，功能锻炼实行早宣教、早介入，督导患者执行并签字确认，分阶段记录、评价。通过对患者实施术后预防DVT 的健康教育，能提高患者对DVT 预防的认识度，增强功能锻炼执行的依存性，护患双方对DVT 的预防知-信-行协同一致，形成了规范的预防流程和体系，同时提高了患者对护理工作的满意度。
3.2 规范口服利伐沙班和功能锻炼可显著降低DVT 的发生率
在脊柱手术中由于患者全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢，下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能。术后又因长时间卧床休息或强迫体位，使下肢肌肉松弛血流滞缓，为形成下肢深静脉血栓创造了条件，是诱发下肢深静脉血栓的首要因素。各种大型手术均可引起血小板粘聚力增强，而开放性手术患者大剂量应用止血药物、金属固定材料和人工材料，也可使血液呈高凝状态，也是引起静脉血栓的基本因素之一。因此，采用规范功能锻炼可以有效改善下肢肌肉收缩功能，充分发挥小腿肌肉泵或“第二心脏”的作用，加快下肢静脉血的流动速度，预防局部静脉血流瘀滞，从而起到预防下肢深静脉血栓形成的效果。利伐沙班作为新的口服抗凝药物，是一种具有高度选择性和竞争性的直接抑制呈游离状态的Xa 因子的药物，还可抑制结合状态的Xa因子以及凝血酶原活性，对血小板聚集没有直接作用。并且口服方便、剂量固定、起效快、生物利用度高、治疗窗宽、无需监测、与食物药物相互作用小，在改善血液的高凝状态中具有良好的有效性和安全性，临床使用相当方便，安全性高，可明显提高患者的依从性，进而预防血栓形成，有利于患者术后的康复。
综上所述，通过对脊柱开放手术后患者采用规范的口服利伐沙班和功能锻炼的方法，能显著提高预防DVT 的满意度，且能明显降低DVT 的发生率，提高患者的生活质量，值得临床应用和推广。