应对保险人群的老年化压力——赴日本国参加专题研讨
应对保险人群的老年化压力——赴日本国参加专题研讨会及考察学习报告
应日本国制药工业协会的邀请，由中国社会保险协会医疗保险分会组织，劳动和社会保障部，以及河北、福建、山东、上海、广东等省市医疗保险经办机构有关人员共同组成的代表团，于10月24日至11月1日，前往日本国参加“人口老龄化医疗保险基金的压力及风险研讨会”。期间代表团还拜访了厚生劳动省社会保险局的官员，并至顺天堂医院、医疗保险定点药店及田边制药公司进行了实地考察。整个研讨会及考察时间虽然不长，但收获却是丰厚的，不仅对日本国医疗保险制度，以及其在人口老龄化对医疗保险基金风险问题上的思考、采取的对应措施有了进一步、更加全面的了解，更在“人本主义”服务等理念上有许多新的体会，现将有关情况报告如下：
一、研讨会及考察学习情况
㈠日本制药协会
日本制药协会出面组织了此次“人口老龄化医疗保险基金风险及压力研讨会”，研讨会首先由中方代表团主题介绍中国医疗保险政策以及具体运作情况，然后会议重点就人口老龄化医疗保险基金风险及压力的问题进行了研讨，代表团就日方如何应对保险人群老年化方面的思考，已采取以及拟计划采取的措施等方面也做了较为详尽的了解（详见下文），并就日方制药行业关心的中国医疗保险有关药品政策方面的问题进行了介绍，最后由日本制药协会就日本药品政策、研发，特别是药品定价等问题做了专题发言。
㈡厚生劳动省
日本国社会保险由厚生劳动省主管。其下属的社会保险局局长及相关的课长等人员出面接待了的代表团。日、中双方就各自国家的医疗保险制度、总体运作情况进行了交流，还就一些具体操作问题进行了探讨。
㈢田边制药公司
代表团此次日本国的学习考察，主要由田边制药公司具体操作落实。田边制药是一家具有三百多年历史的企业，具有自行研发新药的能力，代表团参观了其位于东京的一个研究所。虽然代表团成员中没有药品方面的专业人员，但田边制药研究所的环境、研究室布局、研发设备，特别是其实验室中的新产品电脑自动化仓储管理，都给代表团留下较为深刻的印象。
㈣顺天堂医院
顺天堂医院是一家具有一百多年历史的医院，现有一千多名医务人员，一千多张床位，日门急诊在四千人次左右，在日本私立医院中规模、技术力量都名列前茅。代表团在听取了院方的基本情况介绍后，对医院的挂号付费处、计算机信息处理中心、医疗保险管理办公室（期间碰上震级为三级的地震）等场所进行了实地参观。在挂号付费处，其自助式挂号系统、电子显示系统，不仅使代表团成员就“人本服务”的理念有了新的感触，也使原本概念中熙熙攘攘的挂号付费处，变得悄然无声；在计算机信息处理中心，重点了解了医院内部，以及与医疗保险经办机构间医疗费结算等方面的信息化管理问题；最后还在医院的医疗保险管理办公室听取了有关人员的情况介绍，据介绍，为做好医疗保险工作，医院除印制专门的医疗保险宣传材料，向就医人员宣传医疗保险相关政策外，还设立了专职管理部门，在与医疗保险经办机构结算费用前，基本上都经过内部检查，发现问题的及时处理解决，因此该医院与医疗保险管理部门间结算的费用被拒绝率较低，一般在0.3%左右，而面上医院通常在1.5%左右；另据了解，在日本医院按月向医疗保险经办机构申报当月的费用，医疗保险经办部门经过审核，实际费用的支付时间为三个月，期间的医疗费由医院自行垫付。
㈤定点药店
代表团至一家定点药店进行的实地考察。在日本，非处方药不属于医疗保险支付范围，对于处方药，病人可以选择在医院配药，也可以选择至定点药店购药。药品售价在医院、药店都是相同的，病人通常会选择在医院配药，小部分人员会选择至定点药店购药，之所以选择至定点药店购药，一方面是个人习惯以及方便度的因素，另一方面是药店配置专职药剂师，可以对当事人提供个体化服务，当然这是需要个人付费的，而定点药店的利润也就来自于药品销售以及咨询服务两个方面。据介绍，由于情况较医疗机构简单，因此定点药店与医疗保险经办机构费用结算的周期为一个月。
二、日本国医疗保险概况及其应对保险人群老年化所采取相关措施的情况简介
㈠日本国医疗保险概况
1、日本的雇员养老保险、医疗保险制度在二战前就开始建立，在二战后其对宪法及相关法律进行了重新制定、修改，于50年代初提出“重新构建以社会保险为核心，以政府救助、公共卫生和社会福利为补充的社会保障制度”。之后逐步建立起比较完整，包括医疗、养老、失业、工伤等诸多方面的社会保障体系，其中于60年代初起，开始构建以全民保健为出发点的医疗保险制度，并经历逐步建立、健全，再适时调整、完善的过程。
日本的医疗保险总体上可分政府（社会）、私人两部分，私人医疗保险个人自愿参加，所占社会人群比例不高，尚未构成保障的主流；因此目前仍以政府（社会）创办的法定医疗保险为主体。政府（社会）创办医疗保险基本情况如下：
(1)雇员健康保险
覆盖有雇主的雇员及其供养的家属，按管理主体可以分为：
①中小型公司：由政府管理；
②大型及其子公司：由社会（公司基金会）管理；
(2)国民健康保险
覆盖没有雇主的人员，如农民、自由职业及个体经营人员、失业人员、退休人员，以及供养的家属。
(3)其他特殊行业雇员健康保险
目前主要包括海员、中央公务员、地方公务员、私立学校老师等四类人员及其供养家属。
(4)老年卫生保健服务
适用70岁以上或65岁以上卧床的老年人。
2、各保险方案的资金，一般由参保人缴费，以及国家财政补贴两部分构成，除了贫困人群、受赡养者、70岁以上的老人外，其他医疗保险覆盖人群均需缴纳医疗保险费，但不同的保险方案要求个人缴费的比例也是不同的，如政府管理的雇员健康保险缴费比例为8.2%，而船员健康保险缴费比例为9.1%，属于雇员健康保险的，保险费一般有雇主、雇员各承担50%。
3、各保险方案支付的保险项目是相同的，但起初的保险支付比例不尽相同，国民健康保险的支付比例一般低于雇员健康保险，对瞻养家属的支付比例低于参保者本人，特别是1973年实施的老年人卫生保健制度，规定对70岁以上的人员实行免费医疗，80年代后期，进一步扩展到65岁以上的卧床老人也可享受免费医疗。
㈡应对保险人群老年化所采取相关措施
日本医疗保险制度的建立已有几十年的历史，期间又经历其经济飞跃期，但随着其保险人群的老年化趋势的日益严重，以及近几年的经济萧条，其各保险方案也面临越来越大的压力，已先后或即将出现赤字，按日方介绍，其主要面临如下压力：(1)急速的少子女高龄化，(2)低迷的经济形势，(3)医疗技术的进步，(4)国民健康卫生意识的提高。其现行的保险方案困难重重，为此其已采取若干应对措施：
1、单列老年护理保险
于2000年4月实施老年护理保险，覆盖对象分40-64岁、65岁以上两类，分别承担保险费的17%、33%，另一半保险费由政府财政承担（中央、地方各一半），由此减轻现行保险方案资金的压力。
2、逐步调整各保险方案个人负担比例，适度加大个人负担力度
一方面适当增加老年人的支付比例，另一方面在逐步统一各保险方案个人支付比例以简化操作的同时，适当调高个人支付比例，具体如下：
(1)70岁以上的老人
调整前个人支付比例10%（2000年开始实施），调整后为一般人员个人支付比例10%，超过一定收入的人员支付比例为20%。
(2)其他人员
调整前调整后
雇员保险国民健康保险3-69岁不满3岁
本人家属
20%门诊：30%
住院：20%30%30%20%
另外，为确保加大个人负担力度政策的平稳实施，同步还配套实施“高额疗养费制度”，即设定月个人支付医疗费的上限，超过上限后的医疗费予以减免。
3、增加财政补贴幅度
拟计划逐步增加财政补贴幅度，并已逐步开始实施，各保险方案具体补贴幅度不等，如国民健康保险中原财政补贴幅度占30%，拟计划在今后几年内逐步增加到50%。
4、调整保险费缴费基数核算口径，扩大保险费征缴基数
2003年4月，日本对原先的保险金征缴政策进行调整，实施“总报酬制”，即将原来没有纳入保险费征缴基数的奖金（约相当于1.9个月的工资收入水平）纳入征缴基数中，这样一下子就将保险费的征缴基数扩大了10%左右。
5、提高老年保险的年龄门槛
原可纳入老年保险的年龄界限为70岁，从2002年起，调整这一年龄界限，具体做法是锁定当年70岁的人员，分5年逐年提高1岁的年龄界限，即到2007年，将老年保险的年龄门槛调整到75岁，同时计划开始实施老年人缴纳保险费。
㈢下一步拟采取的措施
在采取上述措施的同时，厚生劳动省正计划继续采取其他政策、管理措施，其中一个比较重要的工作是对现行的各类老年保险、保健、护理等方案进行重新调整、归并，力求建立一个独立、高效、便利的老年医疗保险方案，其基本指导思想为：
1、建立以个人自立为基本原则，在社会联合基础上的，相互扶持为机制的社会保险方式；
2、建立以65岁以上者为对象、符合高龄老人和低龄老人各自特性的制度；
3、力争实现年龄段之间、保险者之间的保险金公平化、制度运营责任主体的明确化；
4、努力使日益增大的高龄者医疗费合理化，以避免出现目前在职一代人的负担过重现象。
相关新的保险方案正在制定过程中，计划2006年完成立法程序，年正式实施。
三、日本国药品定价情况简介
据日本国制药协会介绍，2000年日本全国医疗费约30万亿日元，其中药品支出约6万亿元，药品占医疗费的比重为20%，之后几年医疗费、药品支出的总额均在增长，但药品占医疗费20%的比重基本保持不变。在日本实行的全国统一药品零售价政策，不存在不同地区、以及医院与药店的价格差异，对于药品的价格，统一有厚生劳动省确定、颁布，一般过程是厂家（公司）申报，厚生劳动省组织评定（如相关的专业协会），通过评定后颁布实施，新药一年四次，新药的新剂型等一年两次，一般仿制药一年一次的定价；此外在药品上市后，每年还进行价格调整，一般分(1)普通的调整幅度方式，(2)原研药的特别下调，(3)市场份额扩大的调整，(4)药品基价的调整等各类形式，每一种具体形式都对应适用对象，及各自的价格调整计算方式。例如，对于普通的调整幅度方式，基本操作办法是，对药品实际批发价格进行调查，加权平均后得到实际价格，则下一年的价格调整到：实际价格＋当年（批准）价格×调整幅度（今年为2%）。如一药品当年（批准）价格（零售价）为100元，当年加权平均后批发价为93元，则下一年的零售价调整到：93元＋100元×2%＝95元。
据介绍，厚生劳动省每年均对药品进行实际批发价的调查，最近一次调查结果是药品零售价与批发价之间的差额率为6%。
四、几点初步的启发
ＷＨＯ2000年的世界保健报告，对世界191个国家的保健医疗制度，从医疗质量和平等性观点出发进行综合评价，日本被评为世界第一位；日本人均寿命目前是世界第一，2000年其65岁以上的老人所占人口比例为17.4%，预计到2025年将上升到28.7％。不难看出，老年化是其医疗保险所面临的一个难题，从其已采取，以及拟采取的政策、管理措施中，可以得到一些初步的启发：
㈠综合考虑个人支付力度，统筹解决普遍人群与小部分人群间的平衡问题
个人支付力度，既是衡量保障水平的一个重要指标，同时也对保险基金的平衡有着相当的影响作用。目前我国的医疗保险制度，对此虽有一些规定，但操作、指导性不强，由于各统筹地区的具体政策不尽相同，又缺乏统一的计算口径，因此各地区的个人支付比例，或多或少缺乏科学性，既无法进行彼此间的简单比较，也无法直接用于对保障水平的评价，以及对基金总体平衡影响程度进行测算等；同时也应看到，对个人支付力度，还有心理承受能力，以及实际经济承受能力之别。
从日常实际情况来看，绝大多数人群发生的是小金额（或者讲是不太大）医疗费，如要求其承担较高比例的医疗费，通常不会影响其正常生活，而绝大多数人的小金额的积累就是个很大数字，可能在一定程度上会对当地的保险基金总盘子有相当的作用，而这过程中我们需要解决的是小部分的确个人负担有困难的人员，而日本在适度调高个人负担的同时设定负担上限的政策（我国部分地区也有相类似的政策），是否给予了我们如何综合考虑个人支付力度，统筹解决普遍人群与小部分人群间平衡问题的启发呢？
㈡理顺细化现行相关政策，加大相关政策对老年人倾斜的显性化
纵观我国的医疗保险政策，大多以职退状态（在职与退休）为参保人缴费、医保待遇享受标准等方面的分界点，退休后即不缴费，待遇水平也普遍比在职阶段高。由于我国职工退休年龄男60岁、女50岁（机关、事业单位55岁），暂不讨论这一政策的现阶段科学性（上述年龄规定是建国初确定的标准，期间人口的期望寿命已有了很大发展），再加上还有许多提前退休的政策，由此造成“年轻”的退休职工占有一定的比例（有统计，2003年全国当年新增退休人员的平均年龄为53岁），而这一现象，与保险应向老年人倾斜的目标方向不相一致。由此可否尝试进行一定的政策调整，如在保险费缴纳上，在职职工是个人、单位同时缴纳，一定年龄以下（如不分男女统一规定65岁，姑且称之为老年年龄）的退休人员，按其养老金标准个人缴费，超过老年年龄的，仍需缴纳保险费，但可以给予优惠（如减半），同时对于老年年龄以下的人员，所享受的医疗保险待遇基本与在职职工相同，老年年龄以上的人员，可享受更好的医疗保险待遇。即可理顺细化现行相关政策，加大相关政策对老年人倾斜的显性化上给予更多的思考与尝试。
㈢进一步夯实保险缴费基数，确保并扩大保险费的征缴额
保险费是社会保险维系的源泉，对于社会保险缴费基数，社会保险部门业已按照相关法律、法规，开展了诸如稽查等工作，并查实了相当的缴费基数，追缴了相应的社会保险费，但由于缺乏相应的机制，“瞒、漏、拖”等现象仍在相当程度上存在，因此仍应加大相关工作力度，并采取多种手段并举，如规范单位、职工缴费基数计算口径，有条件的地区可实行通过银行支付工资，并以此确定缴费基数，同时可尝试银行的联动扣款缴费；更有条件的地区，可将单位、职工缴纳保险费的情况，纳入其社会信用征信范围。即进一步夯实保险缴费基数，确保并扩大保险费的征缴额。
㈣启动财政转移支付，并可实行动态管理
因各种原因，我国的医疗保险制度中尚没有财政转移支付的份额（个别统筹地区即便有，也是地方政策，且所占基金份额也相当小），应该讲这是欠合理的（此观点已在社会保险范围内经常提及，在此不再赘述），应适时启动财政转移支付，同时可实行动态管理，即可确定一个相对比例，而不仅仅是一个固定值。
㈤进一步理顺药品定价、流通等渠道，加大医疗保险管理部门对药品的控制度
我国医疗费支出中的药品费，目前还保持在60%上下，比起日本的20%要高的多，在药品定价、流通等渠道还存在许多不尽规范、不尽合理的地方，当然要从根本上解决以药养医等问题，还涉及医疗机构补偿机制等问题，这还没有涉及与卫生、药品管理部门之间总体平衡、协调等一系列问题，但这并不意味着医疗保险管理部门对药品的管理仅限于目前的目录管理，医疗保险管理部门是否可以在减少药品流通环节，参与医疗保险支付范围内药品定价及管理等方面做一些尝试，毕竟药品费占到医保支出费用的大头，而我们对药品的定价、流通、使用等诸多环节的管理、规范等工作力度还很小，甚至是尚未涉及，应该可以进行尝试，并予以突破。
限于学习考察时间，以及文化背景、实际情况等因素限制，上述学习考察报告难免有遗漏或理解有误，及不全面的地方，几点启发也是肤浅不成熟的，但短短几天的学习考察，给代表团各成员的印象是深刻的，收获也是充盈的，在此也再次感谢医疗保险分会的精心策划与组织，使得相关成员得到一次非常可贵的学习机会。
二○○四年十一月十日