2019年深化医改重点工作任务：文字少了 任务重了

近日，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》（以下简称重点工作任务）。从2011年开始，国务院办公厅每年都会印发一次关于医改工作的年度重点任务。政府把下发医改重点任务作为一个把握医改方向、统筹规划、全面部署的重要工作抓手。经过近十年演进，医改重点工作任务文件篇幅越来越凝练，具体的工作内容越来越多，这一方面体现出政府文风的转变，另一方面，也反映出医改工作任务越来越繁重，精炼文字承载着博大精深的内容。电视电话会提出一个中心、两个基本点，成为新一轮医改工作的重点，下面以分级诊疗和医联体为主线解读一下今年重点工作任务的精神。

一、分级诊疗和医联体建设进入新阶段

2015年国务院出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），2016年全国卫生健康大会以及2017年初出台的“十三五医改规划”将分级诊疗制度作为五项制度之一进行了部署，再加上2016年出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）和2017年出台的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），至此，以分级诊疗为首要任务的医改和以“家签”和“医联体”为抓手的战略格局形成。2018年由国家卫生健康委员会会同国家中医药管理局制定的《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》（国卫医发〔2018〕26号）发布，表明国家开始重视医联体的管理。同年，六部委联合制定的《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》规定了14项重点任务，其中提出的第12项就是“积极参与分级诊疗建设，积极参与多种形式的医联体建设”。至此，可以明确地说，医联体的建设和公立医院综合改革、现代医院管理制度建设已经融为一体。今年医改重点工作任务在研究制定的文件中专门提到“制定医联体管理办法”，这标志着医联体建设将进入一个新阶段，政府对分级诊疗和医联体建设从宏观政策的指导逐步转到了具体的行业管理，加强行业管理也将成为下一阶段的政策目标。

二、医联体建设新目标和新思路

今年的重点工作任务提到新的目标就是“重点在100个城市建设城市医疗集团，在500个县建设县域医共体，鼓励社会办医在内的各级各类医疗机构平等参与。”这句话有几个要点需要理解：第一，100个城市大约占我国城市总数的三分之一，500个县域大约占我国县级行政区域的五分之一，覆盖区域占比比较大，任务比较艰巨，医联体的建设需要进一步去大力推动和落实。第二，要建立能够包容非公立医疗机构在内的城市医疗集团，互相之间的协作就是非常重要的一环，这需要在医联体管理模式上创新，建立兼容公立与非公立医疗机构的管理机制，这一点亟待探索。第三，在本段落中，先提出“以学科建设为重点”，之后提出“指导各地以病种为抓手，明确不同级别和类别医疗机构的职责和功能定位，建立分工协作机制。”再提及医联体建设，这反映分级诊疗和医联体的管理精细化趋势，过去是从优质资源下沉和提升基层服务能力开始推动医联体建设，现在进一步提出以病种为抓手，落脚点在病种协作上，反映管理上的进一步细化，有了具体的落地方法。

三、进一步建立对公立医院平衡的激励约束机制

重点工作任务文件中提到：全面开展三级公立医院综合绩效考核工作，考核结果对外发布。2015年出台的《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发〔2015〕94号）当中提到了公立医院绩效考核结果公布，但没有要求对外发布，一些地方也是行业内通报。这项对外发布的要求真正落实后，对各家医疗机构的竞争压力将会增大；同时要求各省启动二级以下医疗机构绩效考核工作，实现二三级医院全覆盖。这对医疗机构的约束将大大加强。另一方面，在激励方面，再次提出“深入推进公立医院薪酬制度改革，落实“两个允许”要求，使人员经费支出占公立医院业务支出的比例达到合理水平”。总体来看，新医改以来患者的就医体验改进，满意度提高比较明显，但医务人员的改革获得感相对滞后，因此强调激励具有现实针对性，也很有必要。2017年初四部委联合发布了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号），明确提出“公立医院将实行薪酬制度改革，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，但是当时提出的试点范围是： 上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份各选择3个市（州、区），除西藏外的其他省份各选择1个公立医院综合改革试点城市进行试点。2017年底人社部等四部门进一步发布了《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》（人社部发〔2017〕92号），试点范围有所扩大，此次重点工作任务则提到“明确制定公立医院薪酬制度的指导性文件”，这意味着公立医院薪酬制度改革工作将全面推开。

四、相关政策文件的制定出台也将对医联体的建设产生重要影响

重点工作任务明确了一系列要研究制定的文件，也将对医联体建设产生重要影响。第一，重点工作任务提出“制订《健康中国行动（2019-2030年）》”，这是落实健康中国战略的配套政策，未来医联体建设当中要更多考虑健康因素，工作的方式方法要与之相适应，实现从医联体到健联体的转型。第二，重点工作任务提出“督促指导各地建立有利于理顺比价关系，优化收入结构的公立医院医疗服务价格动态调整机制”，这一点也和医联体建设有很大关系。第三，重点工作任务提出“出台互联网诊疗收费和医保支付政策”，同时提到“建成全民健康信息国家平台和省统筹区域平台，所有三级医院联通到县”，“推动互联网+医疗健康”有序发展，这对未来医联体建设和远程医疗发展显然是重要利好。

此外，重点工作任务中提出的“推动落实的重点工作”，按当前的医改工作形势来看，这些工作都是重要且比较紧急的任务，特别值得有关部门和医疗机构去领会和贯彻落实。各地落实的情况和效果如何，将是国家督促和考评的重点内容，需要引起足够的重视并加以贯彻落实。（王虎峰 中国人民大学医改研究中心主任 国务院医改领导小组第三届专家咨询委员会委员）