财富与健康：人们如何逃离不平等
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经济观察报 许多/文《逃离不平等》的原名为“TheGreatEscape”，意为”大逃亡“。安格斯·迪顿说”人类历史上最伟大的逃亡，是挣脱贫困和死亡的逃亡“，不平等其实是人类大逃亡进程中的副产品。
“不平等”一词更多的是对现实的描述，而不是价值判断的准则。事实上，不平等并不总是坏事。世界各国发展阶段不同，国与国之间存在贫富差距，但先发国家在发展过程中可能经历曲折、误入歧途，后发国家就有机会总结经验、弯道超车。对各国国民来说，有一部分人先富裕起来，可以“先富带后富”，让所有人享受更高的生活水平。
当然，不平等带来的副作用有目共睹。美国大法官路易斯·布兰戴斯便有一个著名论断，他认为美国要么就是民主政治、要么就是财富集中在少数人手中，两者不可兼得。回顾历史，人类逃离贫困的过程艰难曲折、徘徊往复，摆脱贫困的国家与仍在挣扎的国家之间在健康、财富等方方面面产生了不平等，人类也许要继续逃离不平等。
关于健康的不平等
在迪顿看来，健康是讨论福祉（福利）问题的起点。人先得活下去，才有追求幸福生活的余地。一个经典的说法是健康是在前面的“1”，包括财富的其余一切都是后面的“0”，没有健康这个“1”，整个人生便归“0”。
对于研究健康和卫生的人来说，个人的健康由种种因素决定，群体的健康（尤其是预期寿命）却与收入水平息息相关。人口学家塞缪尔·普雷斯顿在1975年提出了“普雷斯顿曲线”(PrestonCurve)。利用2010年数据重新绘制的曲线显示，在人均收入低于1万美元的国家，收入的增长与预期寿命的提升高度相关；对于人均收入高于1万美元的国家，这一相关性有所减弱，但仍然存在。大致在人均收入1万美元前后，各国逐渐经历流行病学转变（Epidemiologicaltran-sition）：随着各个国家的进步，国民的死亡年龄随之延后，而人口的死亡年龄在从儿童期转向老年阶段的同时，其死亡原因也由传染性疾病为主，转向了慢性疾病为主。
特别的是，在人均收入低于1万美元的国家，一般而言传染病是导致死亡更主要的原因；在人均收入高于1万美元的国家，慢性非传染病更多地造成死亡。2017年，中国人均GDP接近9000美元，恶性肿瘤和心脑血管疾病已经成为城市居民主要的死因。我们正处在流行病学转变的门槛上。
收入虽然和健康存在相关性，但却不是健康的唯一决定因素。迪顿对比了不同年份的普雷斯顿曲线，发现它是随着年份整体向上推进的；即便收入没有增长，人均预期寿命也在随着时间推移而延长。这或许应当归功于科学和医疗知识的进步，至少在迪顿看来，这里知识比收入增长更关键。因为科学和医疗知识可以快速的跨国传播，近些年世界各国的死亡率都在下降、预期寿命都在增长，而低收入国家正在缩小与高收入国家的预期寿命差距。
这一差距的缩小并不意味着健康差距正在缩小。研究健康的经济学家常常将死亡率和预期寿命作为金标准，但这些标准的可比性却有着争议。预期寿命可以通过各年龄段的死亡率进行换算，将其作为最关心的指标，也许是假设生命是有意义的、人们活得越久越好。
就整个国家的群体而言，我们一般相信活得长的群体是更加健康的：在预期寿命低于40岁的年代，国人被称作“东亚病夫”是有原因的。需要指出的是，预期寿命的计算公式决定其偏向于年轻人的健康改善，新生儿死亡率和老人死亡率下降同样的程度，前者能让预期寿命增长得更多。
特别经典的例子就是1949年以来的中国。在新中国的前三十年，中国开展各项“爱国卫生运动”，组建县乡村三级卫生网，让赤脚医生通过农村合作医疗为农民提供最基本的医疗服务，而中国的新生儿死亡率从1957年的8.08%下降到1977年的4.81%，快速推高了预期寿命。现在，很多低收入国家降低死亡率，也是依靠减少儿童死亡率而实现的；高收入国家则是通过延长老年人寿命而实现。
如果把世界各国之间预期寿命的差距缩小，直接看做世界在变得更加平等；那就实际上假定了年轻人的死亡，比老年人的死亡更值得关注。如果从总体人口死亡率来看，差距缩小的说法是不成立的，国际间的健康不平等仍在继续。虽然全球儿童和成人的死亡率都在下降、一些国家已经逃离了贫困和疾病，但是还有10亿人遭受物质和教育匮乏之苦，他们的寿命和祖先相比也没有明显的增加。大逃亡创造的世界并不那么乐观。和300年前相比，对那些仍然被甩在后面来说，甚至更加不平等。
健康水平提升的历史
健康水平的改善并非稳步向前的。虽说过去几十年间，各国的健康水平都在渐进改善，但是人类所谓的大逃亡可能是暂时的。
从历史上来看，1900年美国人的预期寿命47.3岁，到2006年达到77.9岁，总体健康状况越来越好，但是1918年突如其来的大流感，让美国人的预期寿命出现了大幅下降。虽然这个下降在流感平息后快速反弹，但健康水平的提升不是单向的，公共卫生的危机可能将几十年的努力打回原形。经历了2003年非典事件的中国人民，应该明白这个道理。
在非洲，传染病的大流行仍在不断重演，艾滋病的肆虐让南非等国的预期寿命出现了急剧的下降。从20世纪末到21世纪初，非洲国家博茨瓦纳的预期寿命从64岁退回到了49岁；而津巴布韦更加糟糕，该国在2005年的人均预期寿命比1950年代还低。
同理，人类生活的舒适程度也不是随着时间推移而稳步向前的。健康水平的改善是相当晚近的事情。在农业时代的几千年中，似乎人均预期寿命没有出现稳定的延长，人均收入和预期寿命在这段时期没有表现出相关性。这一现象一直持续到启蒙时代。
进入启蒙时代之后的300年间，欧洲各国预期寿命的变化，仍是毫无规律可言，但英国的贵族，却出现了预期寿命的稳定增长。从1775年开始，英国公爵家族的预期寿命与普罗大众逐渐拉开差距；到1850年，两者的差距接近20岁。迪顿猜测，那是全球化开始的最早阶段，多数的发明创造（尤其是治疗方法）既昂贵又不稳定，只有富裕且有勇气的贵族才敢尝试。以天花为例，人们早就发现接种牛痘可以预防天花，但是接种失败可能反而患上天花，因而民众不愿接种；英国的公爵家族首先进行了尝试，成功减少了天花带来的死亡，逐渐与普通民众拉开了预期寿命的差异。
从1800年开始，营养与公共卫生开始和预期寿命的增长联系起来，也正是从这时起，世界各国的预期寿命逐渐拉开了差距。这段时期内，西方国家主要是通过降低婴儿死亡率来实现寿命的增长，同时人们发现婴儿死亡率的下降和新药物的出现没有关系。著名的社会医学创始人托马斯·麦基翁(ThomasMcKeown)用一系列图表证明，在有效的治疗方式出现之前，很多疾病的死亡率就已经在下降了。人们健康改善的根源可能在于经济和社会的进步，尤其是营养水平的改善和卫生条件的优化。这里说的进步不等于经济增长。事实上，西欧各国经济增长起步的时间不一致，但儿童死亡率下降的时间惊人一致，或许称为公共卫生措施的改善更为准确。
在19世纪的欧洲，“城市”卫生条件落后、人口密集，传染病十分严重，因而城市人口的预期寿命低于农村人口。此时人们尚未掌握细菌致病理论，伦敦的两个自来水厂从排污口的下游取水供市民饮用，结果促进了霍乱的传播。后来一家水厂将取水口搬到水质更加纯洁的上游，这家水厂所服务的居民群体的霍乱发病、死亡出现了下降。一位叫约翰·斯诺的医师从霍乱发病的变化中发现了其传播的途径，而这个研究也成为了公共卫生历史上最早的“自然实验”。
在人们获得卫生知识之后，却没能迅速转化为公共政策。例如，建立安全的饮水供应系统固然有助于减少疾病传播、改善健康水平，但这一系统需要消耗大量人力物力财力，需要有能力的政府来组织修建。在欧洲国家，各国公民采取了各种政治抗争，才最终推进公共卫生的发展。
医疗发展与经济负担
从20世纪的30年代开始，新的生活方式、药物的应用和预防接种媒介控制的推广，继续推动各国人口预期寿命的增长，医疗的作用更加凸显出来。前文提到新中国成立的前三十年重视基本医疗服务，让中国婴儿死亡率快速下降；其实这个故事并没有结束，改革开放后农村集体经济逐渐解体、基层的医疗体系不断弱化，经济飞速增长没能让婴儿死亡率继续下降，这样一直持续到1990年代末。2003年后，中国政府投入大量资金推动医疗保障全覆盖，虽然医疗体系离尽善尽美还有距离，但国民的健康水平又开始稳步提升。
出生在低收入国家并不是好运。世界上仍有为数众多的民众并没有意识到医疗保障能帮助他们免于疾病和早逝，即便他们国家的卫生投入极低，他们依然对医疗保健系统非常满意。
对于重视医疗保障的国家，经济负担又成了新的问题。求医问药都是需要花钱的。美国在医疗上的花费已经达到了国民收入的18%，如此高昂的费用，有必要考虑是否值得。“达特茅斯医疗卫生地图“记录了美国老年人医疗保险开支情况：美国不同地区之间医疗保险开支差异巨大，但这种差异和医疗需求、医疗效果都没有明显的相关性。如此高额的医疗开支，会直接挤占其他生活开支。不仅如此，医疗开支往往不是患者主动选择的，即便有保险的存在，飞速上涨的保险费用也让每一个居民深感压力。如何让医疗体系便宜、高效，成了摆在政府面前的难题。
在医疗保障之外，促进健康的生活方式成了各国提升国民健康水平的重要切入点。以吸烟为例，20世纪上半期，吸烟人口出现了全球性的扩张，美国卫生部于1964年发布《吸烟与健康状况的影响报告》，促使很多美国公民开始戒烟。时任美国卫生部长卢瑟·特里博士自己就是一个烟民，他在报告发布会之前还在车内抽烟。助手提醒他，发布会上公众可能关心他自己是否吸烟，他还不以为然。结果到了现场，第一个问题就是部长本人是否抽烟。特里经过犹豫宣布戒烟，美国民众纷纷效仿。在那之后，美国烟草销量开始回落。
不过，人们的生活方式背后连接着商业利益，商业利益会反过来影响人们的生活。在美国，烟草商成功地将吸烟作为一种“权利”和女性追求平等权利的运动绑在一起，让美国女性付出了健康的代价。从世界范围来看，高收入国家逐渐对烟草进行监管、征税，而低收入国家要么无力监管、要么无心监管，成了跨国烟草公司的销售天堂，国家治理能力的差异无疑强化了健康的不平等。
预期寿命的逐步提升也不能完整反映世界各国健康改善过程中面临的新问题。1970年代之后，美国等国家掌握了针对心血管疾病的新治疗技术，心血管死亡率开始下降。但是排在心血管疾病之后的癌症，却难以对付：很多针对心血管疾病的新治疗手段廉价高效，但癌症的新疗法却非常昂贵。
此外，除了生命长度以外，人们也开始关心生命质量，死亡率的下降固然值得高兴，但发病率却丝毫没有改善。对于低收入国家，全球化背景下医疗技术传播迅速，心血管疾病和癌症的防控手段也迅速传到这些国家；但是，医药的专利制度让药品价格高昂，少部分富人可以率先用上昂贵的进口药，大部分穷人却继续缺医少药，第一世界的医学进步还加剧了这些国家内部的健康不平等问题。
大分化时代的收入平等
经济学家兰特·普里切特口中的”大分化时代“已经到来。从1820年到1992年，全世界人均的平均收入增加了7到8倍，贫困人口占世界人口的比例从84%降到24%，然而国家之间的贫富差距到现在没有缩小的迹象。虽然低收入国家在理论上具有“后发优势”，但是从各国收入增长的现实来看，贫富国家的收入水平缩小得并不明显，国与国之间的不平等并没有改变多少。事实上，如果排除中国在外，世界上贫困人口的绝对数量是在增加的；世界贫困人口比例下降，相当大是由中国经济的飞速发展来实现的。
在高收入国家内部，收入不平等也成了严峻的挑战。经济学家总喜欢说“帕累托法则“，只要高收入人群的收入增长不损害低收入人群的利益，那就是皆大欢喜的。可是我们在现实中总隐隐发现，高收入者收入快速增长，对其他人的福利可能造成损害。在非洲一些落后国家，掌权的高收入群体具有更强的掠夺能力，能够将本地区刚刚萌芽的经济据为己有，也可以为了确保统治地位而掐灭创新、革新之火。这样，一个国家即便有短期的经济繁荣，也不能确保长期的经济增长。
有时候，政府需要在全国经济增长和民众收入增长之间进行选择。以法国和美国的差异为例，虽然法国的增长不如美国的迅速，但如果将两国占99%比例的人群平均收入来做对比，会发现法国的增速远远快于美国。也就是说，除去收入最高的那1%的人群，法国人的日子比普通美国人日子过得更好。牺牲一些经济增长的速度，提升绝大多数人的福利水平，或许是一种可以接受的选择。
为了缩小国与国之间的贫富差距，高收入国家对低收入国家提供了很多帮助，但是这些帮助、援助起到的效果却不尽如人意。迪顿直接将高收入国家的援助行为和预期称为“援助幻觉”。
对低收入国家的援助面临着一个悖论：当受援国具备经济发展的内部条件时，援助不是必需品；而当其内部条件不足以支持经济发展时，援助也起不到好的作用，甚至可能固化其不利条件，起到帮倒忙的作用。考虑大部分援助都是政府与政府之间展开的，很多援助的目标并不完全是让人们脱离贫困，援助机构也没有认真做好考核，这样的援助也常常没有带来收入的改善。有一些项目尝试做了试点和评估，但等到项目大规模推开时，实际成效与试点效果完全不同。
不仅如此，大额外部援助改变了政府的收入结构，政府不再需要从本国的经济增长中获得财政收入，也就没动力去促进经济增长。更有甚者，受援国政府将本国的贫困民众，当成了向援助国榨取钱财的人质，贫困越严重，获得的援助金就越多。迪顿也批评了西方国家向低收入国家灌输的”控制人口“的思想。在一些经济学家和政治家看来，世间各种资源的总量是固定的，人口增加会让人均资源减少；但从现实经验来看，过去几十年全球死亡率下降、人口飞速增长，人们的生活水平却在提升。可见，人口增加是否会造成贫困，要取决于人口增长所付出的成本和人口规模带来的收益。
当然也得承认，真金白银的援助，起到了一些“救济”的作用。国际援助可以帮助低收入国家改善卫生条件，从而拯救生命。1978年的《阿拉木图宣言》就强调了“人人享有健康”的重要性，同时也强调了基本医疗保障是实现这一目标的手段。在国际援助的支持下，低收入国家也能提供一些传统的公共产品（安全的水源，基本的卫生设施和害虫防治等）。这类促进健康、拯救生命的援助是有意义、有必要的。高收入国家若是真心要援助低收入国家，可以给后发国家提供经验和教训，让其少走弯路，快速发展。真正具有责任感的发达国家，应该放开贸易限制和移民限制，让落后国家向发达国家出口商品和服务，实现全球的财富流动。
人们总站在历史的一头，回望过去觉得自己取得了前所未有的进步，那些曾长久存在后覆灭的文明无不曾以为自己会永存于世。人类过去取得的成就和现在面临的不平等困境或许都是历史中的一段插曲。大逃亡还在继续，逃离不平等的进程才刚刚开始。我们应该对人类的未来持有什么样的态度？也许是谨慎乐观吧。